Tartalom
Fő különbség
A Medicare előnyeinek tervét nagyjából négy tervre lehet osztani, de ezekben a tervekben az Egészségügyi Karbantartó Szervezet (HMO) és a Preferált Szolgáltató Szervezet (PPO) a leggyakoribb biztosítási tervek. A fő különbség a HMO és a PPO között az, hogy a HMO fedezi a mentősök és a kórházak által nyújtott ellátást a hálózatán belül, míg a PPP fedezi az egészségügyi szolgáltatásokat a PPO szolgáltatói hálózatának tervein belül és kívül.
Mi az a HMO?
Az Egészségügyi Karbantartó Szervezet (HMO) olyan szervezetre utal, amely az Egyesült Államokban biztosítja az egyének és a társaságok egészségbiztosítási és egészségügyi ellátási terveit, és kapcsolattartóként működik az egészségügyi szolgáltatókkal (mentősök és intézmények) előre fizetett alapon. Az 1973. évi HMO-törvény minden, legalább 25 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatót kötelezte a szövetségi igazolással ellátott HMO szolgáltatások nyújtására, ha a munkaadó hagyományos egészségügyi lehetőségeket kínál. A HMO általában azokra a mentős személyzet által nyújtott egészségügyi ellátásra terjed ki, akik megállapodással megállapodtak abban, hogy a betegeket a HMO irányelveinek megfelelően kezelik. Ezenkívül kiterjed az egészségügyi szolgáltató szerződéses státusával járó sürgősségi ellátási helyzetekre is.
Mi a PPO?
Az előnyben részesített szolgáltató szervezete (PPO) az orvosok, kórházak és egyéb egészségügyi egységek olyan szervezete, amely kapcsolatba lép a biztosítóval, hogy támogatott áron biztosítson egészségügyi ellátást a biztosító ügyfelei számára. A PPO-tagság engedményt biztosít az ezen PPO-kkal közösen kijelölt szakemberek átlagos orvosi díjainál. A PPO további jellemzői a felhasználás felülvizsgálata, az előzetes tanúsításra vonatkozó követelmény, a sürgősségi ellátás nélküli befogadás és a járóbeteg-műtét. A PPO-tervek rugalmasságot biztosítanak az ügyfelek számára, mivel az ügyfélnek nincs szüksége elsődleges egészségügyi orvosra (PCP). Az ügyfél bármilyen egészségügyi szakemberhez fordulhat, akinek a PPO hálózatán belüli vagy azon kívüli beterjesztése nélkül igénybe vehet.
Főbb különbségek
- A HMO-ban az ügyfelek összes egészségügyi szolgáltatását összehangolják az ügyfél és a kijelölt PCP között. A PPO-tervek rugalmasságot biztosítanak az ügyfelek számára, mivel az ügyfélnek nem kell PCP-vel rendelkeznie. Az ügyfél bármilyen orvostól kaphat kezelést, ám kevés pénzt takaríthat meg.
- Az áttétel szükséges a HMO-ban, ha szakemberrel szeretne gondoskodni, miközben a PPP-tervek nem írják elő, hogy szakorvos meglátogatásához be kell szereznie a beterjesztést.
- HMO esetében az ügyfélnek nem kell követelést benyújtania, mivel a HMO csak a HMO hálózatában lévő egészségügyi szolgáltatások igénybevételét engedélyezi. Míg egyes esetekben a PPO-nál követeléseket kell benyújtani, amikor az ügyfél a PPO hálózatán kívüli szakember szolgáltatásait veszi igénybe.
- A HMO fedezi a mentőszemélyzet és a kórházak által nyújtott ellátást a hálózatán belül, míg a PPP fedezi az egészségügyi szolgáltatásokat a PPO-szolgáltató hálózatának tervein belül és kívül egyaránt.
- A HMO-nak többnyire nincs levonható összege, és alacsony a társfinanszírozásuk is. A PPO-tervek megkövetelik az éves összegek kifizetését, és a levonható összegeket kiegészítik az esetleges társfinanszírozáson.
- A PPO tervei azonban rugalmasabbak, mint más egészségügyi tervekkel összehasonlítva, de az a tény, hogy a HMO tervek olcsóbbak, mint más egészségügyi kezelési szolgáltatókhoz képest.
